Біль: що це, як формується і чому він є біопсихосоціальним досвідом
Оновлено: 3 жовт.
Автор: Український психологічний ХАБ · Опубліковано: 19 липня 2023 · Редакційна політика
Біль — це неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний із фактичним або потенційним ушкодженням тканин або подібний до досвіду, пов’язаного з таким ушкодженням. Саме так біль визначає Міжнародна асоціація з вивчення болю. Сучасне визначення підкреслює дві принципові речі: біль є реальним особистим досвідом, а на його виникнення, інтенсивність, значення та наслідки у різній мірі впливають біологічні, психологічні й соціальні чинники.
Біопсихосоціальний характер болю не означає, що тілесний біль «вигаданий», «психогенний» або зводиться до емоцій. Пошкодження тканин, запалення, ішемія, ураження нервової системи, мігрень, ендометріоз, онкологічні, ревматологічні, неврологічні та інші захворювання мають власні біологічні механізми. Психологічні й соціальні чинники можуть модулювати больовий досвід і функціонування людини, але самі по собі не скасовують і не замінюють медичної причини.
Ця стаття пояснює, що сучасна наука називає болем, чим біль відрізняється від ноцицепції, як нервова система формує больовий досвід, чим відрізняються гострий і хронічний біль та коли симптоми потребують невідкладної медичної оцінки. Вона не встановлює причину конкретного болю і не замінює огляд лікаря.
Що таке біль у сучасному науковому розумінні
У 2020 році IASP переглянула визначення болю вперше за кілька десятиліть. Формула «неприємний сенсорний та емоційний досвід» описує цілісний досвід людини: локалізацію й інтенсивність відчуття, його неприємність, загрозливість, емоційне забарвлення та значення для поведінки. Слово «емоційний» у цьому визначенні не перетворює біль на психічний розлад і не означає, що будь-яке горе чи смуток є тим самим явищем, що фізичний біль.
Пояснювальна стаття робочої групи IASP наголошує, що біль не можна зводити до прямого показника пошкодження тканини. Людина може відчувати біль за очевидного ушкодження, за захворювання нервової системи, за зміненого опрацювання ноцицептивної інформації або за поєднання кількох механізмів. Відсутність змін на одному конкретному обстеженні також не доводить відсутності болю.
IASP окремо зазначає, що повідомлення людини про біль слід поважати. Біль є суб’єктивним у науковому значенні цього слова: його переживає конкретна людина, і немає універсального аналізу крові, знімка чи іншого тесту, який прямо вимірював би силу цього переживання. Медична оцінка поєднує розповідь людини про біль, клінічний огляд і, коли це обґрунтовано симптомами, лабораторні чи інструментальні дослідження.
Біль і ноцицепція — різні явища
Ноцицепція — це нейронний процес кодування шкідливих або потенційно шкідливих стимулів. Термінологія IASP прямо розрізняє ноцицепцію і біль: активація ноцицептивних шляхів не тотожна усвідомленому больовому досвіду, а біль не можна вивести лише з активності сенсорних нейронів.
Ноцицептори — спеціалізовані високопорогові сенсорні рецептори, здатні перетворювати небезпечні механічні, температурні або хімічні впливи на нервові сигнали. Такі сигнали надходять до спинного мозку або стовбура мозку, взаємодіють із місцевими мережами та передаються далі до систем, які беруть участь у сенсорному розрізненні, захисній поведінці, увазі, навчанні, мотивації та емоційному значенні події.
Нервова система може запускати захисну реакцію ще до повного усвідомлення болю. Водночас больовий досвід може тривати або виникати в умовах, коли простого поточного сигналу від пошкодженої тканини недостатньо для пояснення його сили. Саме тому клінічна оцінка болю потребує більшого, ніж пошук «больового сигналу» в одному місці.
Як формується больовий досвід
Сучасна нейронаука описує біль як результат динамічної роботи розподіленої нервової системи, а не як продукт одного «центру болю». Ноцицептивна інформація проходить через периферичні нерви, спинний мозок, стовбурові та таламічні структури і взаємодіє з багатьма мозковими мережами. Паралельно мозок через низхідні системи може посилювати або послаблювати опрацювання ноцицептивних сигналів. Огляд механізмів низхідної модуляції описує цю регуляцію як двоспрямований контроль, здатний змінювати реакцію нервової системи на вхідні сигнали.
Це має важливий практичний наслідок. Інтенсивність болю залежить не тільки від кількості потенційно небезпечних імпульсів із тканин. На досвід впливають стан нервової системи, попередній досвід, увага, очікування, сон, загальний стан здоров’я, наявність запалення або нервового ушкодження, а також контекст, у якому людина сприймає загрозу.
Модуляція не робить біль менш реальним. Зміна сигналу на різних рівнях нервової системи є нормальною властивістю біологічної системи. Вона дозволяє організму визначати пріоритети: одна й та сама сенсорна подія може мати різне значення залежно від ситуації, попереднього досвіду та поточного стану.
Чому біль є біопсихосоціальним досвідом
Біопсихосоціальний підхід описує чинники, які одночасно можуть впливати на біль, реакцію на нього та повсякденне функціонування. Він не встановлює, що кожен біль має однакову частку «біологічного», «психологічного» і «соціального». У конкретної людини провідний механізм може бути насамперед біологічним, а інші чинники — модулювати перебіг, наслідки або здатність справлятися із симптомами.
Біологічні чинники
До біологічного рівня належать ушкодження тканин, запалення, інфекції, ішемія, пухлинні процеси, ураження периферичних або центральних нервів, нейроімунні зміни, стан опорно-рухової системи та інші механізми конкретного захворювання. Вік, генетичні особливості, попередні травми, супутні захворювання, сон і відновлення також можуть змінювати больову чутливість та перебіг стану.
Біологічний рівень залишається центральним для діагностики причин болю. Біопсихосоціальний підхід розширює клінічну картину і додає до неї психологічні та соціальні модифікатори.
Психологічні чинники
Увага визначає, наскільки активно мозок обробляє певний сигнал. Очікування та попереднє навчання впливають на прогноз загрози. Страх болю може змінювати рухову поведінку, а тривала невизначеність і дистрес — посилювати пильність до тілесних відчуттів. Настрій, сон, відчуття контролю та стратегії подолання також можуть бути пов’язані з інтенсивністю болю, його неприємністю або впливом на повсякденне життя.
Такі зв’язки не дають підстави називати біль «психологічним». Наприклад, великий огляд систематичних оглядів 2024 року показав, що в дослідженнях переходу гострого м’язово-скелетного болю в хронічний із хронізацією були пов’язані не лише інтенсивність болю, а й страх-уникнення, слабша соціальна підтримка та нижчий соціально-економічний статус. Для багатьох інших чинників упевненість доказів залишалася низькою або дуже низькою. Асоціація в таких дослідженнях не доводить, що психологічний чинник є первинною причиною захворювання.
Детальніше про увагу, очікування, страх, емоції та навчання як модифікатори больового досвіду — у матеріалі «Психологія болю: як мозок, емоції, увага і контекст формують досвід болю».
Соціальні чинники
Біль переживається в реальному середовищі. Доступ до медичної допомоги, якість комунікації з фахівцями, фінансова безпека, умови праці, можливість відпочити й відновлюватися, підтримка близьких, стигма та культурні уявлення про хворобу можуть змінювати функціональні наслідки болю.
Соціальний рівень особливо важливий при тривалому болю. Людина може одночасно мати активне соматичне захворювання, порушений сон, страх руху, втрату роботи та обмежений доступ до реабілітації. Кожна з цих ланок потребує власної оцінки.
Ноцицептивний, нейропатичний і ноципластичний біль
Механізм болю та його причина — пов’язані, але не тотожні поняття. Відповідно до термінології IASP, у сучасній медицині використовують три важливі механістичні описи.
Ноцицептивний біль виникає через фактичне або загрозливе ушкодження ненервової тканини з активацією ноцицепторів. Прикладами можуть бути біль при травмі, запаленні або після операції, хоча конкретний клінічний стан завжди потребує окремої оцінки.
Нейропатичний біль спричинений ураженням або захворюванням соматосенсорної нервової системи. Самі лише описи «печіння», «прострілу» чи поколювання ще не встановлюють нейропатичний механізм: IASP підкреслює необхідність клінічно правдоподібного зв’язку з ураженням або захворюванням нервової системи.
Ноципластичний біль описує біль, пов’язаний зі зміненою ноцицепцією, коли немає чітких доказів поточного ушкодження ненервової тканини, достатнього для активації периферичних ноцицепторів, і немає достатніх доказів ураження чи захворювання соматосенсорної системи, яке пояснювало б біль. Це механістичний опис, а не синонім «психогенного болю» і не висновок, який можна зробити лише тому, що МРТ або аналізи не показали очікуваної причини.
В однієї людини механізми можуть поєднуватися. Клінічна оцінка тому визначає ймовірні механізми та причини конкретного болю, зберігаючи цілісну картину стану.
Гострий і хронічний біль
Гострий біль зазвичай пов’язаний із нещодавнім ушкодженням, запаленням, операцією або гострим захворюванням і часто зменшується в міру одужання. Його захисна функція може полягати в тому, що він спонукає зупинити небезпечну дію, берегти ушкоджену ділянку або звернутися по допомогу. Проте навіть гострий біль не завжди точно відображає масштаб патології, тому клінічне значення визначають за сукупністю симптомів.
Хронічний біль у класифікації IASP для МКХ-11 визначають як біль, що зберігається або повторюється понад три місяці. Класифікація IASP розрізняє хронічний первинний біль, за якого біль є центральною клінічною проблемою, і різні форми хронічного вторинного болю, пов’язаного з основним захворюванням. Українська клінічна настанова МОЗ щодо хронічного болю також розглядає оцінку патофізіології та психосоціального стану в контексті лікування і реабілітації.
Тривалість сама по собі не визначає механізм. Хронічний біль може залишатися пов’язаним з активним захворюванням, ураженням нервів чи запаленням, може підтримуватися змінами в опрацюванні ноцицептивної інформації або поєднувати кілька процесів. Окремий матеріал про діагностичний статус, функціонування та комплексну допомогу — «Хронічний біль: що це, як формується і що допомагає жити з болем».
Чому сила болю не завжди дорівнює масштабу ушкодження
Біль має захисне значення, але він не є лінійним «датчиком пошкодження». Невелике ушкодження в чутливій ділянці може бути дуже болючим, тоді як деякі серйозні патологічні процеси певний час дають мало болю або не дають його зовсім. При нейропатичному чи ноципластичному механізмі співвідношення між поточним станом тканин та інтенсивністю відчуття може бути ще складнішим.
Тому силу болю не використовують як єдиний показник тяжкості захворювання, а відсутність пропорційної знахідки на знімку не заперечує больовий досвід. Медична діагностика шукає причину і небезпечні стани, а оцінка болю паралельно враховує сам досвід людини та його вплив на функціонування.
Як очікування, увага і контекст змінюють біль
Очікування можуть змінювати больовий досвід через механізми навчання та модуляції нервової системи. Саме на цьому ґрунтуються частина плацебо- та ноцебо-ефектів. Плацебо-ефект не означає, що симптом був удаваним: контекст лікування та очікування можуть впливати на реальні процеси регуляції болю. Докладніше про межі цього явища — у статті «Ефект плацебо: що це, як працює і що показують дослідження».
Увага також працює як система пріоритизації. Коли сигнал сприймається як особливо небезпечний, людина може частіше перевіряти відчуття, обмежувати активність або уникати руху. Для частини хронічних больових станів такі процеси пов’язані з більшою інвалідизацією та зниженням функціонування, але їхня роль залежить від діагнозу, механізму болю та конкретної людини.
Емоції впливають на біль двобічно. Тривалий біль сам по собі виснажує, порушує сон, звужує активність, змінює соціальне життя і може підвищувати ризик тривожних чи депресивних симптомів. Водночас дистрес, страх, порушення сну та очікування загрози здатні модулювати больовий досвід. Така взаємодія не встановлює психогенної причини соматичного захворювання.
Як лікарі оцінюють біль
Оцінка болю починається з опису самого досвіду та клінічного контексту. Важливі локалізація, початок, тривалість, характер відчуття, інтенсивність, чинники посилення й полегшення, зв’язок із рухом, їжею, положенням тіла чи іншими подіями, супутні симптоми, попередні травми та захворювання, ліки і те, як біль впливає на сон, рухливість, самообслуговування, роботу та соціальне життя.
Шкали від 0 до 10 можуть допомагати відстежувати зміни, але число не є лабораторним виміром патології. Для однієї людини перехід із 8 до 6 може бути значущим, для іншої — ні; важливо також оцінювати функціонування і конкретні цілі.
Фізикальне та неврологічне обстеження, аналізи, рентгенографію, ультразвукове дослідження, КТ, МРТ або інші методи призначають за клінічними показаннями. Обстеження шукають причину, ускладнення або механізм, а не «доводять», чи має людина право називати свій досвід болем.
У межах психології здоров’я додатково оцінюють, як симптоми впливають на поведінку, сон, повсякденну активність, стосунки, дотримання лікування та якість життя. Це доповнює медичну оцінку.
Коли біль потребує невідкладної медичної допомоги
Універсального списку «червоних прапорців» для всіх видів болю не існує: небезпечні ознаки залежать від локалізації, віку, вагітності, травми, супутніх захворювань та інших обставин. Проте деякі поєднання симптомів вимагають швидкої оцінки.
В Україні МОЗ радить телефонувати 103 при станах, що можуть загрожувати життю або спричинити різке незворотне погіршення здоров’я. Серед наведених МОЗ прикладів — біль або стиснення у грудній клітці, утруднене дихання, втрата чи сплутаність свідомості, ознаки інсульту або інфаркту, масивна кровотеча, а також гострий біль у животі чи попереку.
При болю у спині окремими невідкладними ознаками є нові порушення сечовипускання або контролю кишківника, втрата чутливості в ділянці промежини чи навколо ануса, а також виражена або наростаюча слабкість у ногах. Таке поєднання може відповідати синдрому кінського хвоста, який потребує термінової оцінки; подібні ознаки наведені в клінічній інформації NHS.
Новий незвичний біль, різке посилення симптомів, біль після значної травми або біль із системними чи неврологічними симптомами варто оцінювати за клінічним контекстом. Інтенсивність болю сама по собі не встановлює діагноз, але раптовий сильний біль у поєднанні з небезпечними симптомами є підставою не відкладати звернення по допомогу.
Яке місце психологічної допомоги у роботі з болем
Психологічна допомога має чітке місце у комплексній роботі з частиною тривалих больових станів: вона може допомагати з дистресом, страхом руху, катастрофізацією, порушенням сну, поведінковим уникненням, адаптацією до хвороби та відновленням функціонування. Вона також може бути корисною, коли біль суттєво змінює роботу, стосунки, самооцінку або повсякденні ролі.
Її роль визначається потребами людини і не є доказом «психологічного походження» болю. Психологічне втручання не замінює діагностику ендометріозу, мігрені, аутоімунного захворювання, раку, нейропатії, серцево-судинної чи іншої медичної патології. Так само медикаментозне чи процедурне лікування може не охоплювати всі функціональні, поведінкові та соціальні наслідки тривалого болю.
Клінічна допомога узгоджується з причиною, механізмом і наслідками конкретного болю. Для частини станів потрібне лікування основного захворювання, для частини — специфічна аналгезія, фізична реабілітація, психологічні методи або їх поєднання. Склад допомоги визначається діагнозом і клінічною ситуацією.
Ключові висновки про біль
Біль є особистим сенсорним та емоційним досвідом, а ноцицепція — нейронним процесом кодування шкідливих стимулів. Ці явища пов’язані, але не тотожні.
Больовий досвід формується роботою периферичної та центральної нервової системи, висхідних і низхідних механізмів модуляції та залежить від контексту.
Біопсихосоціальний підхід описує багаторівневі чинники болю і його наслідків. Він зберігає значення біологічної діагностики та одночасно враховує психологічні й соціальні модифікатори.
Ноцицептивний, нейропатичний і ноципластичний біль описують різні механізми. Вони можуть поєднуватися, а механізм не встановлюють лише за одним симптомом або одним знімком.
Хронічним у класифікації IASP називають біль, що зберігається або повторюється понад три місяці. Хронічний біль може бути первинним або вторинним щодо іншого захворювання.
Раптовий або незвичний біль із небезпечними супутніми симптомами потребує медичної оцінки. В Україні при загрозливих станах слід звертатися по екстрену допомогу за номером 103.
Часті запитання
Чи може бути біль без видимого пошкодження тканин?
Так. Біль може виникати при нейропатичному або ноципластичному механізмі, а деякі патологічні зміни можуть не визначатися конкретним методом обстеження. Відсутність очікуваної знахідки на одному тесті не означає, що біль вигаданий. Водночас такий біль потребує коректної клінічної оцінки, а не автоматичного психологічного пояснення.
Чи завжди сильніший біль означає тяжче ушкодження?
Ні. Інтенсивність болю та масштаб тканинного ушкодження не мають простої пропорційної залежності. Сила болю є важливою клінічною інформацією, але тяжкість стану визначають разом із причиною, супутніми симптомами, оглядом і необхідними дослідженнями.
Чи може стрес посилювати біль?
У частини людей стрес і пов’язана з ним зміна уваги, сну, м’язової напруги, поведінки та регуляції нервової системи можуть посилювати больовий досвід. Це не означає, що стрес є причиною конкретного соматичного захворювання. Причину болю визначають окремо.
Чи можна побачити біль на МРТ?
МРТ може виявити певні структурні зміни, що допомагають встановити причину або виключити частину патологій, але саме переживання болю МРТ не вимірює. Значущість знахідки оцінюють у зв’язку із симптомами та клінічним оглядом.
Коли біль стає хронічним?
У класифікації IASP для МКХ-11 хронічним вважають біль, який зберігається або повторюється понад три місяці. Цей часовий критерій не визначає механізм і не означає, що всі хронічні больові стани однакові.
Чи означає психологічна допомога, що біль «у голові»?
Психологічна допомога працює з тими компонентами, на які вона може впливати: дистресом, страхом, поведінковим уникненням, адаптацією, сном, навичками саморегуляції та функціонуванням. Її включення до плану допомоги не змінює факту реальності болю і не підміняє медичну діагностику.
Пов’язані статті
Джерела
Bannister K., Patel R., Hughes S. The descending modulation of pain. Pain. 2025;166(11S):S55–S59. PubMed
Dunn K. M. et al. The biopsychosocial factors associated with development of chronic musculoskeletal pain: an umbrella review and meta-analysis of observational systematic reviews. PLOS ONE. 2024;19:e0294830. PubMed
International Association for the Study of Pain. IASP Announces Revised Definition of Pain. 2020. IASP
International Association for the Study of Pain. Terminology. IASP
Міністерство охорони здоров’я України. Настанова 00931. Хронічний біль. Клінічні настанови МОЗ
Міністерство охорони здоров’я України. Коли варто телефонувати на номер «103»? МОЗ України
Raja S. N. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982. PubMed
Treede R.-D. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19–27. PubMed