Керування загрозами та помилками в авіації
Автор: Український психологічний ХАБ · Опубліковано: 17 жовтня 2026 року · Редакційна політика
Коротка відповідь
Керування загрозами та помилками в авіації — це системний підхід до підтримання безпеки польоту, за якого екіпаж завчасно виявляє чинники, що ускладнюють роботу, помічає власні помилки, обмежує їхні наслідки та відновлює безпечний стан повітряного судна. У міжнародній авіаційній практиці цей підхід відомий як TEM (Threat and Error Management). Він пояснює, чому безпека залежить від здатності команди діяти в мінливих умовах, навіть коли окремі дії виконано неправильно.
Модель TEM об'єднує три ключові поняття: загрози, помилки й небажані стани повітряного судна. Вона також описує запобіжні та відновлювальні дії — від передпольотного інструктажу, перевірок і взаємного контролю до своєчасної зміни плану та припинення нестабілізованого заходження на посадку. Саме так структуру моделі визначають матеріали Європейського агентства з безпеки польотів (EASA) та роз'яснення Федерального авіаційного управління США (FAA).
Практичне запитання TEM звучить так: що може ускладнити виконання польоту, як ми розпізнаємо відхилення та що зробимо для повернення до безпечних параметрів? Ця логіка придатна для передпольотної підготовки, роботи під час рейсу, тренажерного навчання й аналізу звичайних операцій.
Що означає TEM і яке місце моделі в авіаційній психології
Модель керування загрозами та помилками виросла з досліджень людської діяльності в реальних умовах авіаперевезень. У 1990-х роках дослідники Техаського університету в Остіні розробляли спостереження за роботою екіпажів під час звичайних рейсів. Подальший перехід від оцінювання лише навичок взаємодії до аналізу загроз, помилок та відповідей на них сформував концептуальну основу TEM і практику LOSA — спостережень за безпекою під час лінійної експлуатації. Цю історію документує FAA.
Психологічний зміст TEM полягає у взаємодії сприйняття, уваги, пам'яті, прогнозування, ухвалення рішень, комунікації та командного контролю. Екіпаж одночасно обробляє технічну інформацію, змінні умови навколишнього середовища, диспетчерські вказівки й власні дії. Тому ключове питання — чи здатні пілоти утримувати правильне уявлення про ситуацію, помічати зміну ризику та змінювати дії до втрати запасу безпеки.
Ця авіаційна модель має власне предметне поле. Загальні механізми людської помилки охоплюють різні складні системи; TEM спеціалізує їх на виконанні польоту та на керуванні безпосередніми операційними наслідками. Пов'язані з нею загальні теми когнітивного перевантаження і людських чинників мають власні пояснення.
Три компоненти моделі: загроза, помилка, небажаний стан
Загроза: умова, яка ускладнює виконання польоту
У термінології EASA загроза — подія або помилка поза безпосереднім впливом екіпажу, яка збільшує складність операції та потребує керування, щоб зберегти запас безпеки. Загроза може виникнути без будь-якої неправильної дії пілота. Приклади — гроза на маршруті, боковий вітер, складна схема заходження, несподівана диспетчерська вказівка, технічна несправність або організаційний тиск через стислий час виконання рейсу. EASA розрізняє середовищні й організаційні загрози.
Передбачувані загрози можна внести до інструктажу заздалегідь. Несподівані потребують своєчасного розпізнавання. Приховані організаційні загрози — наприклад, незручні інтерфейси, суперечливі процедури або надто короткий час між рейсами — інколи стають видимими лише після систематичного аналізу експлуатаційних даних. Частину таких умов повинна змінювати сама авіаційна організація.
Загроза ще не означає, що сталася помилка. Складна погода може спонукати екіпаж змінити маршрут, посилити контроль або обрати запасний аеродром; тоді небезпечного розвитку подій може не бути. Саме це є успішним керуванням загрозою.
Помилка: дія або бездіяльність екіпажу з відхиленням від наміру
Помилка в TEM — дія чи бездіяльність льотного екіпажу, яка призводить до відхилення від наміру, очікуваного результату або прийнятої процедури. Наприклад, екіпаж обрав неправильний режим автоматизації, пропустив обов'язкове повідомлення, помилково зрозумів дозвіл диспетчера чи ввів до системи керування польотом некоректні дані.
Помилка може бути відповіддю на загрозу, виникати без очевидної попередньої загрози або ставати ланкою послідовності інших помилок. Зв'язок між загрозою та помилкою не завжди прямий. Офіційний опис TEM наголошує, що значення має не лише виникнення помилки, а й те, чи її виявлено та виправлено до небажаних наслідків. EASA: принципи TEM.
Для аналізу корисно розрізняти помилки виконання процедури, комунікації, керування повітряним судном, використання автоматизації та ухвалення рішень. Таке розрізнення допомагає визначити відповідні засоби запобігання: уточнення інструкції, командну взаємоперевірку, технічне навчання або зміну інтерфейсу.
Небажаний стан: запас безпеки вже зменшився
Небажаний стан повітряного судна — це відхилення його положення, швидкості, керування або конфігурації, пов'язане зі зменшенням запасу безпеки. Приклади: нестабілізоване заходження на посадку, рух до неправильної злітно-посадкової смуги, перевищення визначеного обмеження швидкості, неправильна конфігурація механізації чи автоматизованої системи. Такі стани є проміжними між нормальною експлуатацією та можливим інцидентом або пригодою, а не тотожними самим наслідкам. EASA наводить окрему класифікацію небажаних станів.
Найважливіше операційне розрізнення: коли літак уже перебуває в небажаному стані, пріоритет переходить до відновлення безпечних параметрів. Пошук першопричини або спроба будь-що довести початковий план до кінця не повинні відволікати від керування повітряним судном. В описі EASA наведено показовий сценарій: екіпаж, намагаючись виправити помилково вибране заходження в системі, продовжує перепрограмування аж до формування нестабілізованого заходження. Це приклад небезпеки запізнілого переходу до керування небажаним станом.
Як загрози, помилки й небажані стани пов'язані між собою
У спрощеному навчальному сценарії послідовність виглядає так: складні погодні умови створюють загрозу; в умовах високого навантаження екіпаж неправильно налаштовує автоматизацію; повітряне судно відхиляється від потрібної траєкторії; члени екіпажу розпізнають відхилення та відновлюють безпечний режим польоту.
Проте реальна експлуатація складніша. Одна загроза може бути нейтралізована ще на етапі планування. Декілька загроз можуть діяти одночасно. Помилка може бути виправлена другим пілотом, процедурою або вбудованою системою контролю, перш ніж вплине на політ. Іноді небажаний стан формується після кількох взаємопов'язаних помилок. Тому TEM описує систему можливих переходів і відповідей, а не механічний закон, за яким кожна загроза неодмінно спричиняє помилку.
Операційна цінність моделі полягає у видимості точок втручання: до виникнення помилки, після її появи, після розвитку небажаного стану та під час відновлення. Цей підхід узгоджується з дослідницькою позицією Роберта Гельмрайха: для безпеки важливі системи виявлення, обмеження й аналізу помилок, оскільки навіть добре підготовлені люди працюють у мінливих умовах. Helmreich, 2000.
Які психологічні механізми визначають якість керування
Увага, робоча пам'ять і навантаження
Під час складного заходження на посадку зростає кількість одночасних завдань: контроль параметрів, радіообмін, перевірка конфігурації, оцінювання погоди та прогнозування траєкторії. За таких умов важливі чіткий розподіл обов'язків, контрольні точки й стандартизовані перевірки. Коли екіпаж помічає наростання навантаження, своєчасне спрощення плану або відмова від зайвої дії можуть зберегти ресурси уваги для критичних функцій.
Ситуаційна обізнаність і прогнозування
Розпізнавання загрози потребує розуміти поточний стан літака, середовища, систем та майбутніх наслідків. Екіпаж зіставляє показання приладів, відомості про погоду, диспетчерські інструкції та поведінку автоматизації. Корисне запитання командної перевірки: чи однаково обидва пілоти розуміють, що зараз робить літак і що він робитиме далі?
Комунікація, розподіл ролей і взаємоперевірка
У складному польоті повідомлення має бути зрозумілим, своєчасним і придатним до перевірки. Формалізовані доповіді, підтвердження критичних команд і право другого пілота звернути увагу на відхилення зменшують ризик непоміченої помилки. TEM показує, де потрібні такі дії, а конкретні командні навички формуються через навчання управлінню ресурсами екіпажу.
Очікування, поспіх і фіксація на первинному плані
Людина може продовжувати попередній план після зміни умов, особливо коли час обмежений і рішення вже потребувало значних зусиль. У польоті це може проявлятися затримкою переходу до запасного варіанта або спробою завершити складну дію в невдалий момент. Протидія полягає у заздалегідь визначених критеріях перегляду плану, своєчасних повідомленнях про відхилення та готовності до відновлювальних дій.
Захисні дії: як працюють контрзаходи TEM
Засоби керування охоплюють технічні, процедурні, особисті та командні заходи. Стандартні операційні процедури, контрольні списки, попереджувальні системи й затверджені обмеження створюють системний каркас. Усередині цього каркаса екіпаж використовує професійні навички: готує сценарії, домовляється про ролі, повідомляє про ризики, перевіряє виконання та змінює план за нових даних. EASA описує ці категорії контрзаходів.
Планування: передбачити й підготуватися
Передпольотний інструктаж має перетворювати інформацію про погоду, аеродром, обмеження та особливості маршруту на конкретні дії. Замість загального повідомлення «можлива складна погода» екіпаж визначає, які зміни очікує, які параметри контролює, за яких ознак переглядає план та які альтернативи доступні відповідно до чинних процедур.
Виконання: виявити відхилення й обмежити його
Під час польоту екіпаж здійснює моніторинг виконання плану, звіряє критичні параметри, використовує встановлені повідомлення та взаємно підтверджує важливі дії. Особлива роль належить перевірці конфігурації, режимів автоматизації й реакції літака після зміни команди.
Перегляд: відновити безпеку й уточнити рішення
Коли умови істотно змінилися, належним рішенням може стати інший маршрут, змінена схема заходження, додатковий час на підготовку або перерване заходження, якщо цього потребують встановлені критерії. У центрі уваги перебуває фактичний стан літака, а не бажання будь-що зберегти початковий план.
Наведені принципи є поясненням психологічної логіки TEM. Реальні операційні рішення ухвалюють відповідно до затверджених процедур конкретного експлуатанта, документації повітряного судна, диспетчерських вказівок та чинних авіаційних правил.
Навчальний приклад: складне заходження на посадку
Уявімо рейс, під час якого погода погіршується, а диспетчер змінює послідовність заходження. Це навчальна ситуація, складена для пояснення моделі, а не опис конкретної авіаційної події.
Загрози: зміни погоди, додатковий радіообмін, обмежений час для перепланування й підвищене навантаження. Помилка: введення некоректної конфігурації системи керування польотом або пропущене підтвердження важливого параметра. Можливий небажаний стан: повітряне судно виходить на нестабілізовану траєкторію. Контрзаходи: другий пілот помічає невідповідність, екіпаж своєчасно повідомляє про неї, відновлює контроль за фактичними параметрами та застосовує процедури, передбачені для такого розвитку подій.
Цей приклад показує чотири окремі завдання. Першим є вчасно передбачити складність. Другим — розпізнати власну помилку. Третім — визначити, чи змінився безпечний стан літака. Четвертим — виконати відповідні відновлювальні дії. Ефективність TEM оцінюють за якістю цих процесів, а не лише за кількістю помилок.
TEM, CRM, LOSA та система управління безпекою польотів: у чому відмінність
TEM — концептуальна модель, яка пояснює взаємозв'язок загроз, дій екіпажу та операційних станів. Вона допомагає формувати запитання для підготовки, оцінювання і спостереження.
CRM — управління ресурсами екіпажу, тобто навчання командної взаємодії, лідерства, комунікації, ситуаційної обізнаності та ухвалення рішень. Навички CRM часто виступають засобами керування загрозами й помилками, але поняття CRM і TEM мають різні функції.
LOSA (Line Operations Safety Audit / Line Operations Safety Assessment) — структуроване спостереження за реальною роботою під час звичайних рейсів. Спеціально підготовлені спостерігачі фіксують загрози, помилки, відповіді на них та командну поведінку. FAA описує десять основних характеристик LOSA, зокрема добровільність, конфіденційність, непокаральний підхід, кваліфікованих спостерігачів, стандартизовані інструменти та повернення узагальнених результатів працівникам. FAA: LOSA.
Система управління безпекою польотів (SMS) — ширша організаційна рамка для виявлення небезпек, оцінювання й контролю ризику та аналізу результатів. Дані LOSA можуть допомагати визначати пріоритети цієї системи, а TEM — структурувати опис спостережуваних подій. При цьому LOSA є одним з інструментів отримання даних і доповнює повідомлення про події, розслідування, навчання та інші механізми безпеки. FAA: пояснення призначення LOSA.
Відмінність має практичне значення: навчити людину термінів TEM, провести курс CRM, виконати спостереження LOSA й довести зниження частоти аварій — це різні завдання, що потребують різних способів перевірки результатів.
Що показують емпіричні дослідження
Перші великі спостереження за звичайними рейсами показали, що екіпажі регулярно стикаються із загрозами й помилками, а своєчасне реагування визначає, чи перетворюються вони на небажані стани. Роберт Гельмрайх описав результати спостережень за тисячами польотів і показав цінність розгляду помилки разом із контекстом та реакцією команди. Це історично важлива емпірична основа TEM; наведені в тій роботі частоти не є універсальними показниками сучасної світової авіації. Helmreich, 2000.
У дослідженні Томаса й Петріллі аналізували 154 звичайні рейси комерційної авіакомпанії. Менш знайомі між собою екіпажі частіше припускалися помилок, однак значущої відмінності в успішності керування вже виявленими помилками автори не встановили. Водночас виявлено зв'язки між показниками нетехнічних навичок та керуванням помилками. Це спостережувані асоціації в конкретному операційному контексті, а не доказ того, що сама знайомість членів екіпажу є причиною безпеки. Thomas & Petrilli, 2006.
В іншій роботі порівнювали результати трьох спостережень LOSA в одній авіакомпанії та характеристики різних типів повітряних суден. Автори виявили відмінності в типах загроз і помилок між умовами експлуатації та обґрунтували потребу адаптувати навчальні сценарії до конкретного флоту. Цей результат підтримує контекстне використання TEM, але сам по собі не визначає величину впливу навчання на аварійність. Khoshkhoo, Jahangirian & Sharafbafi, 2018.
Спостереження LOSA дають важливі дані про поведінку під час звичайної роботи, включно з успішними перехопленнями помилок, які рідко потрапляють до звітів про інциденти. Однак такі дані залежать від складу рейсів, особливостей компанії, підготовки спостерігачів, критеріїв класифікації й можливого впливу самого спостереження на поведінку. Кількість зареєстрованих помилок не є самостійною мірою реального ризику без урахування експозиції, наслідків і способів виявлення.
Наскільки доведено вплив TEM на авіаційну безпеку
Наукові та регуляторні джерела добре описують концептуальну модель TEM, її застосування в навчанні та можливість спостерігати за поведінкою екіпажів. Операційні дослідження також підтримують зв'язок між командними навичками, типами помилок та способами їх керування. Проте ці результати самі по собі не дають підстав стверджувати, що одне впровадження TEM або конкретний курс навчання зменшує частоту авіаційних катастроф на певний відсоток.
Аварії є рідкісними й багатофакторними подіями; встановити причинний внесок одного навчального або організаційного заходу надзвичайно складно. Дослідження можуть точніше вимірювати такі проміжні результати, як своєчасність розпізнавання загроз, виконання контрольних процедур, комунікація, реакція на помилку та частота небажаних станів. Кожен з них важливий, але не тотожний кінцевому показнику аварійності. Саме так слід тлумачити цінність спостережень FAA LOSA і конкретних операційних досліджень екіпажів.
Існує ще одна межа: матеріали EASA описують професійні правила та прийнятні практики, тому їх використання підтверджує регуляторний і навчальний статус TEM, але не замінює незалежного експерименту з причинної ефективності. Актуальна збірка Easy Access Rules for Aircrew, редакція 16 жовтня 2026 року містить чинну структуру правил для екіпажів; застосовність конкретних вимог визначається юрисдикцією, категорією операції та процедурою оператора.
Де TEM застосовують поза кабіною пасажирського літака
Модель виникла з досліджень льотних екіпажів, проте принципи розпізнавання загроз і керування помилками використовують також у підготовці пілотів різних категорій, керуванні повітряним рухом, технічному обслуговуванні й наземній експлуатації. Профільний документ ICAO Cir 314 стосується TEM в управлінні повітряним рухом. FAA окремо описує застосування методології спостережень у технічному обслуговуванні й на пероні. FAA: сфери LOSA.
Перенесення моделі між професіями потребує переозначення спостережуваних станів, робочих процесів і контрзаходів. Для диспетчера, техніка чи працівника наземного обслуговування небажаний операційний стан описують відповідно до його власного завдання; не слід механічно використовувати льотну класифікацію положення, швидкості й конфігурації літака.
Типові помилки в розумінні TEM
Перша помилка — вважати, що успіх означає повну відсутність помилок. Для TEM принциповою є здатність завчасно керувати загрозами, виявляти відхилення, виправляти їх і зберігати запас безпеки.
Друга — ототожнювати загрозу й помилку. Складна погода та неправильне налаштування автоматизації належать до різних компонентів моделі. Від їхнього розрізнення залежить, хто і на якому рівні може втрутитися.
Третя — зосереджуватися на тому, хто винен, замість того, як склалися умови, як екіпаж сприйняв ситуацію та де система дозволила відновити контроль. Водночас культура навчання з помилок передбачає професійну відповідальність, дотримання процедур і належне розслідування порушень.
Четверта — сприймати TEM як універсальний перелік готових команд. Модель задає логіку оцінювання та підготовки, а конкретні дії визначають офіційні процедури, тип повітряного судна та поточна обстановка.
П'ята — розглядати кількість помилок без контексту. Авіакомпанії з різними маршрутами, флотом і режимом експлуатації можуть мати різні профілі загроз. Порівняння потребує зіставних визначень і методів збирання даних. Khoshkhoo et al., 2018.
Як авіаційна організація може перевіряти роботу TEM
Змістовна оцінка має поєднувати декілька рівнів. Під час підготовки перевіряють, чи екіпаж правильно ідентифікує загрози, пояснює контрзаходи й розуміє умови зміни плану. На тренажері оцінюють поведінку у стандартизованих сценаріях, особливо взаємодію, своєчасне розпізнавання відхилень і відповідь на них. Під час реальної експлуатації вивчають знеособлені повідомлення про події, спостереження та інші дані, дозволені правилами безпеки й конфіденційності.
Надійний аналіз розділяє три питання: чи зменшилася кількість загроз, на які організація може вплинути; чи екіпажі краще розпізнають і виправляють помилки; чи рідше формуються небажані стани або зменшується їхня тяжкість. Ці показники не слід механічно складати в один «бал TEM».
Принципово важливий і зворотний зв'язок: результати спостережень мають повертатися до працівників та трансформуватися в перевірювані зміни процедур, навчання або технічних засобів. Без цього збір даних залишається описовою вправою. FAA: десять характеристик LOSA.
Запитання та відповіді
Чи є TEM обов'язковою системою для всіх пілотів у світі?
TEM широко інтегрована в навчальні матеріали та професійні практики, а EASA описує її принципи в правилах для льотних екіпажів. Конкретні юридичні вимоги залежать від держави, виду авіації, сертифіката, оператора й затвердженої програми підготовки. Актуальна збірка EASA не встановлює автоматично однакових правових обов'язків для всіх країн.
Чим відрізняється загроза від ризику?
Загроза в TEM — конкретна подія або умова, що ускладнює операцію. Ризик пов'язаний з імовірністю та тяжкістю можливих наслідків небезпеки. Одну й ту саму загрозу можна зустріти з різним рівнем ризику залежно від запасу безпеки, підготовки, процедур і поточних умов.
Чи є помилка пілота доказом професійної непридатності?
Окрема помилка є подією, яку потрібно пояснити в контексті навантаження, умов, виконання процедур, командної взаємодії та її наслідків. Висновки щодо професійної придатності потребують відповідної компетентної оцінки за встановленими правилами. TEM аналізує процес керування помилками, а не ставить психологічний чи медичний діагноз.
Чи може екіпаж керувати загрозою, на яку не впливає?
Так. Пілоти можуть не змінювати погоду чи організаційні чинники безпосередньо, але вони здатні змінити маршрут, темп роботи, порядок перевірок або план дій у межах встановлених процедур. Організаційні загрози, своєю чергою, потребують рішень оператора, а не лише індивідуальної уважності екіпажу.
Чи означає небажаний стан, що вже сталася авіаційна пригода?
Ні. Небажаний стан — це відхилення зі зменшенням запасу безпеки, яке ще може бути виправлене. Авіаційна подія або пригода є можливим наслідком подальшого розвитку обставин; ці поняття мають різні визначення та процедури звітування. EASA: undesired aircraft states.
Як TEM пов'язана з автоматизацією польоту?
Неправильно зрозумілий або вибраний режим автоматизації може виступати помилкою, а несподівана поведінка системи — джерелом додаткової складності. Для відповідної оцінки важливо знати, що пілот очікував від системи, який режим фактично працював і як змінилася траєкторія. Докладніше про загальний психологічний механізм — у матеріалах про плутанину режимів автоматизації та довіру до автоматизованих систем.
Чи можна виміряти TEM кількістю помилок на рейс?
Кількість зафіксованих помилок є лише частиною даних. Для змістовного висновку потрібно також враховувати кількість і типи загроз, можливості спостереження, своєчасність виявлення, дії екіпажу, небажані стани та умови конкретної експлуатації. За різних методів спостереження проста різниця в числі помилок може відображати особливості реєстрації.
Що найважливіше запам'ятати студенту або пілоту?
Передбачай складність, перевіряй фактичний стан, відкрито повідомляй про відхилення, виправляй помилки вчасно й переходь до відновлення безпечних параметрів, коли ситуація цього потребує. Практичне виконання цих принципів завжди підпорядковується чинним процедурам польоту та вимогам підготовки.
Висновок
Керування загрозами та помилками є однією з центральних операційних моделей авіаційної психології. Її предмет — збереження запасу безпеки через завчасне виявлення складних умов, контроль дій екіпажу, виправлення помилок і відновлення безпечного стану повітряного судна. TEM поєднує психологію уваги, професійних рішень і командної взаємодії з організаційною практикою спостереження та вдосконалення процедур.
Найважливіший результат застосування TEM полягає у створенні передбачуваних умов, за яких загрози можна розпізнати, помилки — своєчасно виявити, а небажані стани — ефективно подолати. Для оцінювання результатів потрібні надійні операційні дані й уважне розрізнення поведінкових показників та кінцевих показників безпеки.
Пов'язані статті
• Людська помилка: чому помилки виникають у складних системах і як їх запобігати — системні механізми помилок і захисні бар'єри.
• Когнітивне навантаження і перевантаження — обмеження уваги та робочої пам'яті.
• Плутанина режимів автоматизації — типові труднощі розуміння роботи автоматизованих систем.
• Довіра до автоматизації — оцінювання надійності систем і доцільності покладання на них.
• Працездатність, втома та функціональні стани у праці — ширший контекст змін працездатності.
Джерела
• European Union Aviation Safety Agency. (2023). Easy Access Rules for Aircrew (Regulation (EU) No 1178/2011), розділ «Principles of Threat and Error Management». Офіційний текст.
• European Union Aviation Safety Agency. (2026). Easy Access Rules for Aircrew: revision of 16 October 2026. Актуальна збірка.
• Federal Aviation Administration. (б. д.). Frequently Asked Questions: Line Operations Safety Assessment. Офіційні пояснення.
• Federal Aviation Administration. (б. д.). Line Operations Safety Assessments. Методологія LOSA.
• Federal Aviation Administration. (2023, оновлення). History of LOSA. Історія методу.
• Helmreich, R. L. (2000). On error management: lessons from aviation. BMJ, 320(7237), 781–785. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.781.
• International Civil Aviation Organization. (2008). Threat and Error Management (TEM) in Air Traffic Control (Circular 314). Каталог ICAO.
• Khoshkhoo, R., Jahangirian, A., & Sharafbafi, F. (2018). Analysis of fleet type impact on the threats and errors of an airline using Line Operations Safety Audit (LOSA). Aviation. https://doi.org/10.3846/aviation.2018.5002.
• Thomas, M. J. W., & Petrilli, R. M. (2006). Crew familiarity: operational experience, non-technical performance, and error management. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 77(1), 41–45. PubMed.