Терапія обмеження сну: як працює sleep restriction therapy, ефективність і межі безпеки

1 день тому

Читати 14 хв

Автор: Український психологічний ХАБ · Опубліковано: 22 вересня 2026 · Редакційна політика.

Терапія обмеження сну, або sleep restriction therapy (SRT), — це структурований поведінковий метод лікування хронічного безсоння, найчастіше як один із центральних компонентів когнітивно-поведінкової терапії безсоння (CBT-I). Попри назву, його клінічна мета полягає не в тому, щоб зробити людину хронічно недоспаною. Метод тимчасово звужує можливість перебувати в ліжку, щоб зменшити тривале неспання в ньому, посилити гомеостатичний тиск сну та зробити сон більш консолідованим.

Саме тому точніший опис SRT — «обмеження часу в ліжку». У сучасному огляді стандартів застосування SRT автори прямо наголошують, що початкове формулювання Артура Спілмана стосувалося restriction of time in bed, тобто обмеження часу перебування в ліжку, а не довільного позбавлення сну. Огляд Cuddihy, Grandner і Nowakowski також показує, що реальні протоколи відрізняються за деталями й потребують індивідуального налаштування.

Для хронічного безсоння багатокомпонентна CBT-I залишається лікуванням першої лінії. Європейська настанова 2023 року рекомендує CBT-I дорослим будь-якого віку, зокрема за супутніх станів, а клінічна настанова American Academy of Sleep Medicine дає сильну рекомендацію багатокомпонентній CBT-I і умовну рекомендацію SRT як окремому втручанню. Це важлива різниця: ефективність SRT підтверджується, але окремий компонент не слід автоматично прирівнювати до повного курсу CBT-I.

Що таке терапія обмеження сну

SRT — це терапевтична процедура, у якій вікно перебування в ліжку спочатку наближають до реального часу сну, оціненого за щоденниками сну, а потім поступово коригують у міру того, як сон стає стабільнішим і більш консолідованим. Клініцист не просто призначає «лягайте пізніше». Він оцінює режим, середню тривалість сну, денну сонливість, супутні розлади, ризики та щоденні обов’язки, після чого формує і переглядає план.

У класичній роботі Спілмана, Саскіна і Торпі 1987 року метод був побудований на ідеї, що надмірне розширення часу в ліжку може підтримувати хронічне безсоння: людина намагається компенсувати погані ночі, лягаючи раніше, довше залишаючись у ліжку вранці або збільшуючи можливість поспати, але значна частина цього часу минає в неспанні. Оригінальне дослідження описало початкове звуження часу в ліжку з подальшим розширенням у міру поліпшення сну.

Сьогодні SRT розглядають у ширшій поведінковій моделі безсоння. Модель 3P безсоння пояснює, як після початкового стресу або іншого пускового фактора можуть закріпитися підтримувальні стратегії: надмірний час у ліжку, нерегулярний графік, спроби «надолужити» сон, тривале неспання в ліжку та зростання тривоги навколо ночі. SRT спрямована саме на частину цих підтримувальних механізмів.

Навіщо скорочувати час у ліжку, якщо людина й так недосипає

Це головний парадокс SRT. Людина з безсонням часто відчуває, що їй потрібно дати собі більше часу для сну. Інтуїтивна стратегія — раніше лягати, довше лежати зранку, залишатися в ліжку після нічних пробуджень. Іноді така компенсація доречна після короткочасної втрати сну. При хронічному безсонні вона може збільшувати саме час неспання в ліжку й послаблювати передбачуваність зв’язку «ліжко — сон».

SRT зменшує розрив між sleep opportunity — можливістю спати, яку задає час у ліжку, — і sleep ability, тобто тим, скільки людина фактично спить за поточних умов. Коли вікно надто широке, сон може розосереджуватися по ньому: довше засинання, більше нічного неспання, більше ранкового лежання без сну. Коли можливість тимчасово наближають до фактичної тривалості сну, сон часто стає щільнішим.

Тут важливо не переплутати хронічне безсоння з недостатньою можливістю спати. Якщо людина систематично спить мало через роботу, догляд за дитиною, нічні зміни, навчання або добровільне скорочення сну, проблема може полягати в дефіциті можливості для сну, а не в безсонні. У такій ситуації механічне подальше звуження часу в ліжку здатне погіршити недосипання.

Як працює SRT: що відомо про механізми

Гомеостатичний тиск сну

Один із найкраще підтриманих механізмів — накопичення тиску сну. Чим довше людина перебуває в стані неспання, тим сильніше зазвичай зростає фізіологічна схильність до сну. Коли час у ліжку тимчасово звужують, тиск сну до моменту відбою стає вищим, а сон може починатися швидше і бути менш фрагментованим.

У рандомізованому механістичному дослідженні SRT підвищувала вечірню й ранкову сонливість на ранніх етапах лікування та тимчасово погіршувала психомоторну пильність, водночас пізніше знижувала показники когнітивного збудження. Maurer та співавтори трактують ці результати як експериментальну підтримку двох процесів: підвищення тиску сну і зниження збудження.

Консолідація сну

Друга лінія пояснення — консолідація. Мета полягає в тому, щоб більша частка часу, відведеного на сон, справді припадала на сон. Це пов’язано з показником ефективності сну — співвідношенням часу сну до часу в ліжку. У клінічній роботі цей показник допомагає відстежувати динаміку, але сам по собі не є діагнозом і не визначає самопочуття людини.

Важливо також не перетворити ефективність сну на нову нав’язливу метрику. Якщо людина починає щогодини перевіряти трекер, рахувати відсотки й боятися «зіпсувати показник», контроль може сам підтримувати зусилля заснути і передсонне збудження. У CBT-I цифри використовують як інструмент клінічного рішення, а не як оцінку «хорошої» чи «поганої» ночі.

Навчання зв’язку між ліжком і сном

SRT перетинається з механізмом стимульного контролю. Коли людина протягом місяців проводить у ліжку години, намагаючись заснути, плануючи, хвилюючись і перевіряючи час, ліжко може стати контекстом пильності та фрустрації. Зменшення тривалого неспання в ліжку створює умови, за яких ліжко частіше знову збігається із самим сном.

Зниження збудження: правдоподібний, але складніший механізм

При хронічному безсонні часто описують гіперзбудження — підвищену когнітивну, емоційну або фізіологічну активацію в час, коли має починатися сон. SRT може зменшувати частину цього циклу, тому що сон стає меншою «перевіркою на успіх», а більший тиск сну полегшує перехід до сну.

Однак механізм не слід подавати як остаточно доведений ланцюг. Систематичний огляд механізмів SRT 2018 року знайшов підтримку окремих передбачуваних процесів, але підкреслив низьку якість багатьох досліджень і нестачу робіт, які прямо перевіряли б, чи саме зміна конкретного механізму опосередковує терапевтичний ефект. Тому підвищення тиску сну має експериментальну підтримку, а повна причинна модель SRT залишається предметом досліджень.

Як SRT застосовують у CBT-I

Повноцінне застосування починається не з обрання часу відбою, а з оцінки. Збирають історію сну, уточнюють тривалість і характер труднощів, денне функціонування, медикаменти та речовини, психічні й соматичні стани, робочий графік, ризики сонливості та симптоми інших розладів сну. Європейська настанова рекомендує клінічне інтерв’ю, опитувальники та щоденники сну; полісомнографія потрібна не всім людям з безсонням, але стає важливою, коли підозрюють інший розлад сну або безсоння не відповідає на лікування.

Далі зазвичай збирають дані щоденника сну. Сучасний огляд найкращих практик SRT рекомендує оцінювати середню фактичну тривалість сну за серією ночей, а не будувати план за однією «найгіршою» ніччю. Це принципово, тому що пам’ять про сон упереджена до яскравих пробуджень, а одна ніч не відображає стабільного патерну.

Після цього фахівець разом із людиною визначає стабільний час підйому, сумісний із роботою, навчанням, доглядом за близькими й безпекою, та формує початкове вікно перебування в ліжку. У сучасних рекомендаціях існують мінімальні межі та правила перегляду графіка, але конкретна тривалість залежить від протоколу, стану людини і ризиків. Саме тому універсальне інтернет-правило «відніміть години й лягайте о такій-то» є слабкою заміною клінічному SRT.

Після початку втручання графік не залишається назавжди «урізаним». Дані сну, денна сонливість, переносимість і відчуття достатності сну регулярно переглядають. Коли сон стає консолідованим, вікно поступово розширюють, щоб знайти достатню для конкретної людини тривалість сну без повернення великої кількості неспання в ліжку.

Ця фаза розширення принципово важлива. SRT не має кінцевою метою найвищий можливий відсоток ефективності сну за мінімальної кількості годин. Мета — достатній, стабільний, прийнятний сон і нормальне денне функціонування. Якщо людина стала засинати швидко, але весь день дрімає за кермом або ледве утримує увагу на роботі, терапевтичний план потребує перегляду.

Що показують дослідження ефективності

Доказова картина складається з кількох рівнів. На рівні настанов найстійкіше положення таке: багатокомпонентна CBT-I має сильну рекомендацію як лікування хронічного безсоння, а SRT як окремий компонент має умовну рекомендацію. У 2021 році AASM пояснювала умовний статус обмеженішою і менш певною доказовою базою саме для однокомпонентної SRT порівняно з повною CBT-I.

Відтоді база посилилася. Мережевий метааналіз компонентів CBT-I 2024 року охопив 80 досліджень і 15 351 учасника та показав, що SRT пов’язана зі зменшенням тяжкості безсоння і поліпшенням суб’єктивної безперервності та якості сну. Автори також зауважили високу гетерогенність для частини результатів і відмінність між суб’єктивними та об’єктивними показниками, тому ці дані не варто читати як доказ того, що один компонент завжди «кращий» для кожної людини.

Ще свіжіший метааналіз 2026 року спеціально оцінив однокомпонентну SRT: дев’ять досліджень, 1239 дорослих. Після лікування SRT перевершувала контроль за тяжкістю безсоння, латентністю засинання, якістю сну, ефективністю сну та часом неспання після засинання. Водночас загальна тривалість сну на ранньому етапі очікувано зменшувалася. На довготривалому спостереженні частина ефектів зберігалася, але результати були не однаково стабільними для всіх показників.

Отже, встановлений висновок полягає в тому, що SRT є дієвим поведінковим компонентом лікування безсоння. Більш обережний висновок стосується її статусу як повної заміни CBT-I: багатокомпонентна CBT-I має ширшу доказову базу, працює не лише з часом у ліжку, а й зі стимульним контролем, когнітивними процесами, освітою про сон та іншими підтримувальними механізмами.

Які показники сну можуть змінюватися

Найпослідовніше в дослідженнях покращуються суб’єктивна тяжкість безсоння, час засинання, нічне неспання після засинання та ефективність сну. Це відповідає самій логіці методу: менше часу неспання розподіляється по ширшому вікну, сон стає щільнішим, а ніч менш фрагментованою.

Загальна тривалість сну поводиться інакше. На початку вона може скорочуватися, тому що терапія навмисно звужує можливість спати. Це не побічний статистичний шум, а очікувана частина механізму, прямо зафіксована в метааналізі 2026 року. Пізніше вікно розширюють, якщо сон залишається консолідованим і людині потрібна більша тривалість.

Об’єктивні прилади й суб’єктивний досвід теж можуть не збігатися. Людина може відчувати суттєве поліпшення, навіть якщо актіграфія або інший показник змінюється слабше. І навпаки, привабливі цифри трекера не гарантують відновлювального сну. У психотерапії безсоння оцінюють і нічні показники, і денне функціонування, і саме переживання сну.

Чому на початку може стати важче

Найважливіша межа безпеки SRT — раннє посилення сонливості. Якщо людина вже має фрагментований сон, а час у ліжку додатково звужується, у перші дні або тижні тиск сну може зрости настільки, що з’являється виразніша схильність задрімати, уповільнюється реакція, складніше підтримувати увагу. Це очікуваний ризик, а не показник того, що людина «погано виконує терапію».

У невеликому лабораторному дослідженні Kyle та співавторів під час гострої фази SRT об’єктивна загальна тривалість сну зменшилася, денна сонливість зросла, а психомоторна пильність погіршилася; на тримісячному спостереженні ці показники повернулися до вихідного рівня. Через малу вибірку це не є універсальною оцінкою ризику, але дослідження добре показує, чому перші тижні потребують уваги до безпеки.

Варто також розрізняти сонливість і втому. Сонливість — це підвищена ймовірність заснути або клювати носом у невідповідний момент. Втома — відчуття виснаження, слабкості чи браку енергії, яке не обов’язково супроводжується здатністю швидко заснути. Для безпеки водіння й роботи з технікою саме сонливість має особливе значення.

Межі безпеки: кому потрібна особлива обережність

SRT не варто починати як самостійну практику лише на підставі статті або калькулятора сну. AASM прямо зазначає, що sleep restriction як компонент CBT-I може бути неприйнятною або потребувати суттєвої модифікації для людей з високоризиковою роботою — наприклад, професійним водінням або керуванням важкою технікою, — а також для людей зі схильністю до манії або гіпоманії та з погано контрольованими судомними розладами.

Окрема оцінка потрібна і тоді, коли вже є виражена денна сонливість. Якщо людина засинає під час розмови, у транспорті, за кермом, під час монотонної роботи або має раптові непереборні епізоди засинання, першочерговим завданням стає встановлення причини. У таких випадках небезпечно трактувати сонливість просто як «наслідок безсоння» й механічно ще більше звужувати час у ліжку.

Так само перед поведінковим обмеженням часу в ліжку важливо не пропустити інші розлади сну. Гучне хропіння з паузами дихання, задихання вночі, виразна ранкова головна біль, непереборна сонливість, катаплексія, неприємні відчуття в ногах із потребою рухатися або складні рухи й небезпечна поведінка уві сні можуть вимагати медичної оцінки. SRT лікує механізми безсоння, а не обструктивне апное сну, нарколепсію, синдром неспокійних ніг чи REM sleep behavior disorder.

Нормальна полісомнографія або дані побутового трекера також не «скасовують» скаргу людини на безсоння. Безсоння значною мірою визначається суб’єктивними труднощами зі сном і денним впливом, а інструментальні методи використовують для конкретних диференційно-діагностичних задач. Водночас трекер не може замінити клінічну оцінку інших розладів сну.

SRT — це не sleep deprivation

Sleep deprivation — позбавлення або суттєва нестача сну — описує стан недостатнього сну. SRT — лікувальна процедура з іншою логікою: тимчасово звузити надлишкову можливість перебувати в ліжку, а потім поступово розширити її, коли сон консолідується. Назва історично невдала саме тому, що може створювати враження, ніби терапевтична мета — спати якомога менше.

Ця різниця особливо важлива для людей із синдромом недостатнього сну або хронічним недосипанням через спосіб життя. Якщо головна проблема в тому, що для сну просто не виділяється достатньо часу, поведінкове «обмеження» не виправляє механізм — воно посилює його. Клінічна діагностика має встановити, чи є достатня можливість для сну і чи труднощі справді відповідають безсонню.

Чим SRT відрізняється від sleep compression

Sleep compression, або поступове стиснення часу в ліжку, переслідує споріднену мету, але зменшує вікно не відразу, а кроками. Сучасний огляд практики SRT описує sleep compression як альтернативу, яку клініцисти можуть використовувати, коли різке початкове звуження погано переноситься, коли є хронічний біль, хронічні захворювання, крихкість у старшому віці або складнощі з прихильністю до стандартного SRT.

Доказова база sleep compression менша й менш стандартизована, тому цей варіант не слід представляти як автоматично «м’якший і такий самий ефективний» для всіх. Його клінічна цінність полягає в можливості індивідуалізувати темп зміни, якщо різке звуження вікна створює надмірну денну сонливість або робить лікування нереалістичним.

SRT і стимульний контроль: схожі, але різні компоненти

SRT регулює загальне вікно перебування в ліжку. Стимульний контроль регулює зв’язок між ліжком, сонливістю та неспанням: ліжко використовується переважно для сну, а тривале активне неспання в ньому зменшується. На практиці ці методи часто застосовують разом, тому їх ефекти можуть переплітатися.

Наприклад, людина може мати правильно розраховане вікно SRT, але проводити значну частину цього вікна в ліжку, активно намагаючись заснути, перевіряючи час і прокручуючи робочі проблеми. У такому разі сама тривалість вікна не вирішує всього циклу. Стимульний контроль і робота зі sleep effort доповнюють SRT.

SRT і когнітивна терапія

Поведінковий графік не усуває автоматично катастрофічні переконання: «якщо сьогодні не буде восьми годин, завтра я не функціонуватиму», «моє тіло втратило здатність спати», «кожне пробудження небезпечне». Когнітивна терапія при безсонні допомагає досліджувати такі прогнози, жорсткі правила, вибіркову увагу до загроз і поведінки безпеки.

Для частини людей саме когнітивний супровід робить SRT переносимою: людина розуміє, навіщо графік тимчасово змінюється, не трактує ранню сонливість як доказ «пошкодження сну» й не починає компенсувати кожну важку ніч хаотичним розширенням часу в ліжку.

Чому гігієна сну не є заміною SRT або CBT-I

Регулярність режиму, керування світлом, кофеїном, алкоголем, фізичною активністю і спальним середовищем можуть бути корисними. Але гігієна сну — це набір загальних рекомендацій, а SRT — структуроване терапевтичне втручання з моніторингом і корекцією. AASM окремо радить не використовувати лише гігієну сну як самостійне лікування хронічного безсоння.

Це пояснює поширений досвід: людина вже вимкнула екрани, купила маску, провітрює кімнату й не п’є каву ввечері, але все одно годинами не спить. Проблема може підтримуватися не середовищем, а самим циклом тривалого неспання в ліжку, контролю сну, страху ночі та поведінкових компенсацій. У такому випадку потрібне втручання, спрямоване на механізм.

Чи потрібен трекер сну

Для базового SRT основним інструментом традиційно є щоденник сну. Актіграфія може бути корисною в окремих випадках, але європейська настанова не рекомендує її як рутинний метод оцінки кожної людини з безсонням. Побутові годинники й кільця можуть давати цікаву додаткову інформацію, але точність визначення стадій сну й коротких пробуджень відрізняється між пристроями.

Практична проблема трекера іноді психологічна: він може перетворити сон на щоденний іспит. Якщо людина прокидається і спершу дивиться не на власне самопочуття, а на «оцінку сну», це здатне посилити моніторинг і тривогу. Дані корисні тоді, коли допомагають приймати клінічні рішення, а не коли створюють ще один об’єкт контролю.

Що означає, якщо SRT не допомагає

Відсутність швидкого ефекту не означає автоматично «резистентне безсоння». Спершу перевіряють, чи правильно визначена проблема, чи є достатня прихильність до графіка, чи не надто агресивне або надто широке вікно, чи не заважають зміни роботи, доглядові обов’язки, біль, ліки, алкоголь, інші речовини або супутні розлади.

Важливо також перевірити, чи лікується саме безсоння. Наприклад, при циркадній затримці людина може не засинати в бажаний ранній час не через класичний механізм безсоння, а через зміщення внутрішнього біологічного часу. При апное часті пробудження можуть бути пов’язані з диханням. При синдромі неспокійних ніг засинанню заважають сенсомоторні симптоми. Одна й та сама скарга «я не сплю» не робить ці стани однаковими.

Європейська настанова рекомендує полісомнографію, коли підозрюють інші розлади сну або безсоння не відповідає на лікування. Тому тривала відсутність ефекту — привід переглянути формулювання випадку, а не безкінечно скорочувати час у ліжку.

Коли потрібна фахова допомога

Звернення до фахівця особливо доцільне, якщо проблеми зі сном стали стійкими й впливають на концентрацію, емоційний стан, роботу або безпеку; якщо ви вже значно скоротили час у ліжку самостійно; якщо виникає виражена денна сонливість; якщо є симптоми апное, нарколепсії, синдрому неспокійних ніг, судомних станів або епізодів манії чи гіпоманії.

Психолог або психотерапевт із реальною підготовкою в CBT-I може оцінити поведінкові й когнітивні механізми, вести щоденник сну, застосувати SRT, стимульний контроль і когнітивні методи. Лікар або фахівець медицини сну потрібен, коли є підозра на медичний або неврологічний розлад сну, значна сонливість, складна фармакотерапія чи інші клінічні фактори. Детальніше про вибір маршруту — у матеріалі «Психолог при безсонні та проблемах сну».

Часті запитання

Чи означає SRT, що треба просто спати менше?

Ні. Терапевтична мішень — надлишковий час у ліжку відносно фактичної здатності спати, а не мінімальна кількість годин сну. Початкове звуження є тимчасовою фазою. Коли сон консолідується, вікно розширюють до достатньої тривалості з урахуванням денного самопочуття.

Чи можна просто почати лягати пізніше?

Саме по собі пізніше засинання не дорівнює SRT. Клінічний метод спирається на історію сну, щоденники, стабільний час підйому, оцінку сонливості та ризиків, а потім на повторне коригування. Довільне скорочення ночі без цієї рамки може перетворитися на звичайне недосипання.

Скільки триває терапія обмеження сну?

Єдиного строку немає. SRT зазвичай розгортається протягом кількох тижнів, а в багатокомпонентній CBT-I поведінкові зміни часто відстежують у межах курсу з кількох сесій. Тривалість залежить від початкової картини, переносимості, темпу розширення вікна, супутніх станів і стабільності результату.

Чому на початку я можу бути сонливішим?

Тому що початкове звуження часу в ліжку навмисно підсилює тиск сну. Дослідження показують, що рання фаза може супроводжуватися більшою сонливістю та тимчасовим погіршенням пильності. Саме тому безпеку потрібно планувати заздалегідь, особливо якщо ви керуєте авто, працюєте на висоті або з небезпечним обладнанням.

Чи допомагає SRT при нічних пробудженнях?

Так, у дослідженнях одним із показників, що часто поліпшуються, є wake after sleep onset — сумарний час неспання після первинного засинання. Але причина нічних пробуджень має значення. Якщо вони пов’язані з апное, болем, припливами, ліками, синдромом неспокійних ніг або іншими станами, потрібна робота і з цими причинами.

Чи SRT ефективніша за повну CBT-I?

Такого універсального висновку робити не варто. Сучасні компонентні метааналізи показують сильний внесок SRT у покращення безсоння, але клінічні настанови дають найсильнішу рекомендацію багатокомпонентній CBT-I. Повна терапія охоплює ширший набір механізмів і має більшу загальну доказову базу.

Чи достатньо гігієни сну замість SRT?

При хронічному безсонні — зазвичай ні. Гігієна сну може бути корисним фоном, але AASM не рекомендує її як єдине лікування хронічного розладу безсоння. SRT, стимульний контроль і багатокомпонентна CBT-I мають іншу терапевтичну логіку.

Чи можна робити SRT при змінній роботі?

Змінна робота створює окрему проблему: сон може конфліктувати з циркадною системою й постійно переміщуватися в часі. У такій ситуації просте звуження вікна не вирішує циркадну невідповідність і може посилити сонливість на роботі. Потрібна індивідуальна оцінка графіка, циркадних факторів і безпеки.

Чи можна застосовувати SRT, якщо є апное сну?

Наявність або підозра на обструктивне апное сну потребує медичної оцінки й окремого лікування дихального розладу. SRT не усуває обструкцію дихальних шляхів. Якщо безсоння співіснує з апное, план CBT-I може застосовуватися в комплексному лікуванні, але його варто узгоджувати з фахівцями.

Що робити, якщо під час SRT з’явилася небезпечна сонливість?

Не варто «терпіти заради протоколу». Якщо сонливість заважає безпечно керувати авто, працювати або підтримувати пильність, терапевтичний графік потребує негайного перегляду з фахівцем. До з’ясування ситуації не слід виконувати діяльність, де засинання або сповільнена реакція можуть створити небезпеку.

Чи може трекер підказати, коли збільшувати час у ліжку?

Побутовий трекер не є достатньою основою для самостійної клінічної титрації. У CBT-I традиційно використовують щоденник сну разом із оцінкою денного функціонування та переносимості. Трекер може доповнювати картину, але не замінює діагностику, клінічне рішення і спостереження за ризиками.

Що важливо запам’ятати

Терапія обмеження сну — один із найсильніше досліджених поведінкових компонентів CBT-I. Вона працює через тимчасове наближення можливості спати до реальної здатності спати, підсилює тиск сну, сприяє консолідації й може послаблювати цикл тривалого неспання в ліжку. Докази ефективності стали сильнішими завдяки новим метааналізам, але багатокомпонентна CBT-I залишається стандартом першої лінії.

Найважливіше обмеження — безпека. На старті SRT сон може стати коротшим, а денна сонливість і пильність — гіршими. Метод потребує особливої обережності при високоризиковій роботі, схильності до манії або гіпоманії, погано контрольованих судомах та вираженій сонливості, а також диференційної оцінки інших розладів сну. SRT — це не інструкція «спіть менше», а керована терапевтична процедура.