Моральна травма у медиків і рятувальників: неможливий вибір, обмежені ресурси, відповідальність і професійний контекст
Автор: Український психологічний ХАБ · Опубліковано: 23 вересня 2026 року · Редакційна політика
Медик або рятувальник може діяти професійно, дотримуватися протоколів і все одно залишитися з переживанням, що в критичний момент сталося щось морально неприйнятне: когось не вдалося врятувати, допомогу довелося розподіляти між кількома людьми, безпечний доступ був неможливим, рішення приймалося за секунди, а ресурсів не вистачало. У психології для частини таких наслідків використовують поняття моральної травми (moral injury). Воно описує не моральний вирок людині, а можливі стійкі психологічні, поведінкові, соціальні та іноді духовні наслідки подій, які людина сприйняла як серйозне порушення власних глибоких цінностей або моральних очікувань. Національний центр ПТСР Міністерства у справах ветеранів США підкреслює, що моральна травма може виникати після власної дії, бездіяльності, свідчення чужих дій або переживання зради з боку значущих людей чи інституцій.
Для медиків і служб першого реагування ця тема особливо пов’язана з професійним контекстом: обов’язком допомагати, медичним сортуванням, дефіцитом часу й ресурсів, ризиком для команди, ієрархією, правилами безпеки та відповідальністю перед пацієнтами або постраждалими. Водночас систематичний огляд якісних досліджень працівників охорони здоров’я та соціальної сфери показує, що моральний дистрес і переживання, які автори пов’язують із моральною травмою, формуються на індивідуальному, міжособистісному й організаційному рівнях. Тому пояснювати проблему лише «недостатньою стійкістю» окремого фахівця означає втрачати значну частину причин.
Що означає моральна травма в роботі медиків і рятувальників
Моральна травма — це концепт, а не висновок про те, що людина справді вчинила аморально. Вона стосується того, як людина інтерпретує подію та її наслідки у світлі власних моральних переконань. Важливими можуть бути питання: «Чи мав я інший вибір?», «Чи зробив я достатньо?», «Чи зрадив я професійний обов’язок?», «Чому система змусила нас діяти так?», «Чи можу я після цього довіряти собі, колегам або керівництву?». Саме така оцінка події може пов’язувати професійний епізод із провиною, соромом, гнівом, відразою, втратою довіри або змінами у ставленні до себе та світу. Сучасний огляд медичного персоналу і служб першого реагування пов’язує моральну травму з травматичними експозиціями, організаційними обмеженнями та браком підтримки, але водночас наголошує на великій неоднорідності методів і результатів досліджень.
Моральна травма не є окремим психіатричним розладом. У DSM-5-TR вона не оформлена як самостійний mental disorder: оновлення Американської психіатричної асоціації 2025 року додало ширшу категорію «Moral, Religious, or Spiritual Problem» як проблему, що може бути фокусом клінічної уваги, а не як окремий психічний розлад. У клінічних описах і діагностичних вимогах ICD-11 ВООЗ моральна травма також не виступає окремою діагностичною категорією. Отже, поняття moral injury не замінює оцінювання ПТСР, депресії, тривожних розладів, розладів сну, проблем із вживанням психоактивних речовин або інших станів, якщо для цього є підстави.
PMIE: потенційно морально травмуюча подія ще не є моральною травмою
У дослідженнях використовують термін potentially morally injurious event (PMIE) — потенційно морально травмуюча подія або експозиція. Це ситуація, яку людина може пережити як серйозне порушення моральних переконань або очікувань: власну дію, те, що вона не змогла запобігти шкоді, свідчення чужого вчинку, а також зраду з боку авторитету, команди чи інституції. PMIE позначає потенційно значущу експозицію, але не її неминучий психологічний результат.
Різні люди після схожої події можуть мати різні реакції. Частина переживатиме гострий моральний конфлікт, який поступово інтегрується; частина — моральний дистрес; у частини збережуться стійкі наслідки, які дослідники описують як моральну травму. Сам факт складного triage-рішення, смерті пацієнта, неможливості дістатися до постраждалого або невдоволення рішенням керівництва не дозволяє автоматично визначити моральну травму. Валідаційне дослідження Moral Injury and Distress Scale спеціально розрізняє експозицію до PMIE та наслідки цієї експозиції; сама шкала оцінює широкий спектр можливих когнітивних, емоційних, поведінкових, соціальних і духовних проявів, але не є самодостатньою психіатричною діагностикою.
Чому професійний контекст має значення
У медичній та рятувальній роботі морально значущі рішення майже ніколи не існують у вакуумі. Людина діє всередині системи: має певну роль, доступний час, ресурси, інформацію, протоколи, межі компетенції, вимоги безпеки та реальний рівень контролю. Тому психологічне переживання відповідальності може не збігатися з фактичним обсягом контролю над результатом. Особливо це помітно після подій із масовими постраждалими, роботи в небезпечній зоні, нестачі місць, обладнання чи персоналу, а також ситуацій, у яких фахівець мусить обирати між кількома цінностями, кожна з яких має моральну вагу.
У якісному систематичному огляді Beadle та співавторів серед повторюваних тем були обмеження можливості діяти відповідно до професійних і особистих цінностей, ресурсні та організаційні фактори, відносини в команді, комунікація та підтримка. Це важливе уточнення: моральний конфлікт може народжуватися не лише з індивідуального рішення, а й з умов, у яких допустимих рішень мало або кожне пов’язане з втратою.
Неможливий вибір: медичне сортування, дефіцит ресурсів і межі контролю
Медичне сортування (triage) створене для пріоритезації допомоги в умовах, коли потреб більше, ніж ресурсів. Психологічно це може залишатися дуже важким навіть тоді, коли рішення відповідало професійному алгоритму. Для людини, чия професійна ідентичність побудована навколо допомоги кожному конкретному пацієнтові, необхідність відкласти допомогу одній людині заради іншої може переживатися як зіткнення двох обов’язків, а не як простий технічний вибір.
Дефіцит ресурсу також змінює структуру відповідальності. Якщо фахівець не мав доступу до необхідного обладнання, персоналу, транспорту, безпечного маршруту чи часу, результат не можна психологічно аналізувати так, ніби всі можливості були доступні. Водночас сам працівник після події може ретроспективно відчувати повну особисту відповідальність. Тут важливо розрізняти причинну участь у події, професійні повноваження, реальний контроль, передбачуваність наслідків і моральне самозвинувачення. Вони можуть перетинатися, але не є одним і тим самим.
Для українського контексту рятувальної роботи під час війни релевантність таких дилем описується і в українській фаховій літературі. У матеріалах Національного університету цивільного захисту України 2026 року обговорюються масові ураження, triage, небезпека повторних ударів та неможливість врятувати всіх як контекст морального навантаження для рятувальників і психологів ДСНС. Це локальний професійний контекст, а не підстава переносити будь-які конкретні показники поширеності на всіх українських медиків чи рятувальників.
Відповідальність, провина і ретроспективне самозвинувачення
Провина може бути пов’язана з конкретною дією: людина вважає, що мала вчинити інакше. Сором частіше охоплює ширшу оцінку себе: не «я зробив щось погане», а «зі мною щось не так». Обидві реакції можуть бути частиною моральної травми, але жодна з них не є обов’язковою або достатньою ознакою. У частини людей центральними будуть гнів, відраза, відчуття зради, втрата довіри до професії або інституції, горе чи криза сенсу.
Після критичної події знання про результат змінює те, як людина уявляє минуле рішення. Те, що після події здається очевидним, у момент рішення могло бути невідомим. Це створює ґрунт для ретроспективного самозвинувачення: «я мав знати», «я мав передбачити», «я мав знайти ще один варіант». Психологічна робота з моральною травмою часто потребує повернення до реальних обставин рішення: яка інформація була доступна, які альтернативи існували, хто контролював ресурси, які ризики були для інших людей і що було реально можливим у той момент. Таке уточнення не є автоматичним виправданням будь-якої дії; воно відновлює фактичний контекст, без якого оцінка відповідальності стає спотвореною.
Організаційні обмеження, зрада довіри і системна відповідальність
Морально травмуючий досвід може бути пов’язаний не тільки з тим, що зробив сам працівник. Сучасний огляд причин моральної травми у працівників охорони здоров’я наголошує на ролі системних факторів: кадрового дефіциту, культури робочого середовища, лідерства, організаційної підтримки та інших умов, які можуть створювати або посилювати моральні конфлікти. Для частини людей центральним переживанням стає зрада очікування: «система мала захистити пацієнтів або команду, але не зробила цього».
Це має практичний наслідок. Якщо причина морального дистресу лежить у повторюваному дефіциті ресурсів, небезпечній організації роботи, суперечливих наказах, непрозорих рішеннях або неможливості обговорювати етичні конфлікти, індивідуальна психотерапія сама по собі не усуває джерело проблеми. Підтримка працівника і зміни в організації мають різні функції: перше допомагає опрацювати пережите, друге зменшує ризик повторного відтворення тієї самої ситуації.
Моральна травма, моральний дистрес, вигорання і ПТСР: чим вони відрізняються
Моральний дистрес
Моральний дистрес зазвичай описує ситуацію, в якій людина бачить етично бажаний для себе спосіб дії, але внутрішні або зовнішні обмеження не дозволяють так діяти, або ж вона переживає сильний моральний конфлікт навколо професійної ситуації. Він може бути гострим, повторюваним чи тривалим. Моральна травма стосується більш стійких наслідків після морально значущої експозиції. Межа між поняттями в літературі не завжди однакова, тому їх не слід перетворювати на жорсткі взаємовиключні «типи».
Моральний дистрес пов’язаний із професійним виснаженням, але це також не тотожні явища. Метааналіз 14 досліджень і 2425 працівників охорони здоров’я знайшов помірний зв’язок між моральним дистресом та емоційним виснаженням (pooled r = 0,33), але самі автори окремо вказують, що причинний напрям цього зв’язку потребує подальших досліджень.
Професійне вигорання
Вигорання стосується хронічного робочого стресу та професійного виснаження і не потребує морально значущої події. Людина може мати вигорання без моральної травми, моральну травму без типового профілю вигорання або обидва явища одночасно. Нестача персоналу чи ресурсів здатна одночасно підсилювати навантаження, емоційне виснаження і моральний конфлікт, але близькість причин не робить конструкти взаємозамінними.
Посттравматичний стресовий розлад
Моральна травма і ПТСР можуть співіснувати, але моральна травма не є альтернативною назвою ПТСР. ПТСР — клінічний діагноз із визначеними діагностичними вимогами; moral injury — концепт, що зосереджується на моральному значенні події та її наслідках. National Center for PTSD прямо зазначає, що можлива моральна травма без ПТСР і ПТСР без моральної травми. Гіперактивація, реакції на загрозу та інші симптоми ПТСР мають власну клінічну логіку, тоді як для moral injury центральними можуть бути провина, сором, зрада, гнів, відраза, самозасудження або криза довіри.
Які реакції можуть виникати
Після морально значущої професійної події можливий широкий спектр реакцій: нав’язливе повернення до рішення; постійні «якби»; провина; сором; гнів на себе, команду чи керівництво; відраза; зменшення довіри; відчуття віддаленості від колег; уникнення нагадувань; труднощі зі сном; втрата професійного сенсу; бажання залишити роботу; відчуття, що людина не заслуговує на підтримку або нормальне життя. Інші люди після дуже схожого досвіду можуть мати значно менше стійких наслідків.
Ці реакції не утворюють самодостатнього чекліста для діагнозу. Moral Injury and Distress Scale (MIDS) є валідованим інструментом самооцінювання наслідків PMIE у ветеранів, медиків і служб першого реагування, але навіть валідована шкала не замінює клінічне оцінювання інших можливих станів. Особливо важливо не робити індивідуальних прогнозів суїцидальної поведінки з одного показника, окремої емоції чи факту морально важкої події.
Що показують дослідження
Evidence base для медиків швидко зростала після пандемії COVID-19, однак вона має суттєві обмеження. Метааналіз Coimbra та співавторів об’єднав 33 дослідження з 13 країн і 31 849 працівників охорони здоров’я та виявив помірні асоціації показників моральної травми із симптомами ПТСР, тривоги, депресії, вигорання та суїцидальними думками. Між дослідженнями була значуща неоднорідність, а автори вказали на використання різних шкал, частина з яких не створювалася спеціально для медиків. Це групові асоціації, а не доказ того, що moral injury спричиняє конкретний розлад у певної людини.
Систематичний огляд Beadle та співавторів включив 49 досліджень/51 публікацію якісного типу про моральний дистрес і moral injury у працівників охорони здоров’я та соціальної сфери. Виявлені фактори охоплювали індивідуальний, соціальний та організаційний рівні. Такий дизайн добре показує повторювані теми досвіду, але не визначає поширеність і не доводить причинність.
Огляд Rimon і Shelef 2025 року синтезував 41 дослідження приблизно 14 500 медиків і служб першого реагування. Автори повідомляли дуже широкий розкид оцінок moral injury між середовищами та методиками й окремо наголосили на гетерогенності вимірювань і помірному ризику систематичної похибки в частині включених робіт. Саме тому окреме число «поширеності моральної травми» без уточнення інструмента, професійної групи та контексту вводить в оману.
Найновіший огляд медичних працівників Croak та співавторів 2026 року характеризує галузь як таку, де багато даних досі походить із пандемічного контексту, а досліджень позапандемічних системних причин, довготривалих траєкторій та ефективних втручань бракує. Це означає, що поняття є клінічно й професійно корисним для опису частини досвіду, але наукова база ще не дозволяє будувати одну універсальну модель розвитку моральної травми для всіх професій.
Що відомо саме про рятувальників і служби першого реагування
Доказова база для рятувальників, парамедиків і пожежників менша, ніж для медичних працівників загалом. Скопінг-огляд Lentz та співавторів включив 32 дослідження персоналу громадської безпеки, але більшість робіт стосувалася поліції, тоді як парамедики й пожежники були представлені значно слабше. У дослідженнях повторювалися теми професійних цінностей, етичних рішень, організаційної зради та духовних/екзистенційних питань.
Для рятувальника морально важким може бути не лише рішення «кого рятувати першим». До таких ситуацій можуть належати неможливість увійти в небезпечну зону через загрозу команді, припинення пошуку за умов, коли ризик стає неприйнятним, прибуття надто пізно, робота з масовими втратами, смерть колеги або постраждалого, яку людина вважає такою, що могла бути відвернена, а також рішення керівництва, сприйняті як зрада професійного обов’язку. Жоден із цих сценаріїв сам по собі не означає, що моральна травма обов’язково виникне.
Український професійний контекст під час війни
В умовах війни медики й рятувальники можуть працювати за одночасного поєднання масових надходжень постраждалих, загрози повторних атак, дефіциту часу, евакуаційних обмежень, втрат серед колег і необхідності підтримувати роботу системи протягом тривалого часу. Такий контекст збільшує кількість ситуацій, у яких стикаються різні професійні та моральні вимоги. Він не дає підстави автоматично вважати весь персонал «морально травмованим»; коректніше говорити про потенційно морально травмуючі експозиції, моральний дистрес і можливі наслідки, які потребують індивідуальної оцінки.
Українські професійні публікації вже фіксують цю проблематику для цивільного захисту. Зокрема, матеріал Національного університету цивільного захисту України описує роботу рятувальників і психологів ДСНС за умов масових уражень, повторної небезпеки та необхідності пріоритезації допомоги. Для наукових висновків про механізми й наслідки тут важливіші міжнародні систематичні огляди та метааналізи; українська публікація цінна передусім як підтвердження локальної професійної релевантності теми.
Що може зменшувати ризик і підтримувати відновлення
Підхід до морально складного професійного досвіду має враховувати і людину, і робочу систему. На індивідуальному рівні можуть бути корисними добровільна розмова з фахівцем, який розуміє травматичний і моральний контекст; відновлення фактичної картини події; розрізнення реального контролю та ретроспективного самозвинувачення; робота з провиною, соромом, гнівом, втратою довіри й сенсу. Якщо одночасно є ПТСР, депресія чи інший розлад, допомога має спиратися на доказові підходи до цього стану, а не на припущення, що все пояснює moral injury.
На організаційному рівні важливими є прозорі критерії рішень, адекватні ресурси, доступ до етичної консультації, реалістична підготовка до складних сценаріїв, командна комунікація, можливість безпечного обговорення моральних конфліктів, підтримка після критичних подій та механізми розбору системних помилок без автоматичного перетворення кожної несприятливої події на індивідуальну провину. Огляд Croak та співавторів розглядає організаційні зміни, навчання і peer support як перспективні напрями, водночас наголошуючи на потребі якісних рандомізованих випробувань.
Дані щодо спеціальних інтервенцій для морального дистресу також залишаються обмеженими. Систематичний огляд Morley та співавторів знайшов освітні програми, фасилітовані обговорення, консультаційні служби, мультидисциплінарні раунди, рефлексивні та наративні практики, але методологічні обмеження багатьох досліджень не дозволяють оголосити один підхід гарантовано ефективним. Для moral injury у медиків доказова база специфічного лікування ще менш усталена.
Прощення, примирення, релігійна практика або духовність можуть мати значення для окремої людини, якщо вона сама цього прагне, але вони не є обов’язковим універсальним лікуванням. Прощення не дорівнює виправданню шкоди, відмові від меж чи примиренню. Допомога має відповідати цінностям людини, а не нав’язувати їй готовий моральний сценарій.
Коли потрібна професійна допомога
Звернення до фахівця варто розглядати, якщо після події протягом тривалого часу зберігаються сильна провина або сором, нав’язливі спогади, уникнення, проблеми зі сном, виражений гнів, відчуження, втрата довіри, професійне або соціальне функціонування помітно погіршилося, зростає вживання алкоголю чи інших речовин, або з’являються симптоми ПТСР, депресії чи тривожного розладу. Мета оцінювання — не «поставити моральну травму» за одним переживанням, а зрозуміти повну картину стану та потреб людини.
Дослідження на рівні груп показують зв’язок показників moral injury із суїцидальними думками, зокрема у медичних працівників під час пандемії, але це не дає підстав робити індивідуальний прогноз. Метааналіз Coimbra та співавторів описує статистичні асоціації, а не спосіб визначати, хто здійснить самопошкодження. Якщо людина має актуальні думки про самогубство, намір завдати собі шкоди або безпосередню небезпеку для життя, потрібна невідкладна професійна допомога незалежно від того, чи пов’язує вона свій стан із моральною травмою.
Поширені помилки в розумінні моральної травми
Помилка 1: «Якщо я відчуваю провину, значить я справді винен». Психологічна провина — це переживання й оцінка людини, а не юридичний, професійний чи етичний висновок. Вона може бути пропорційною реальній відповідальності, перебільшувати її або виникати там, де контроль був мінімальним.
Помилка 2: «Якщо рішення відповідало протоколу, моральної травми бути не може». Формальна коректність рішення не гарантує відсутності внутрішнього конфлікту. Людина може розуміти професійні підстави рішення і водночас переживати його як болісну втрату або порушення важливої цінності.
Помилка 3: «Моральна травма — це просто ПТСР або вигорання». Перетин можливий, але конструкти описують різні аспекти досвіду. ПТСР має клінічні критерії; вигорання пов’язане з хронічним робочим стресом; moral injury — з моральним значенням події та її наслідками.
Помилка 4: «Стійкий професіонал не має так реагувати». Моральна чутливість, професійна відповідальність і здатність співпереживати не є дефектами. Водночас сама моральна ідентичність не визначає наперед, чи виникне moral injury: значення мають контекст, попередній досвід, підтримка, рівень контролю, інтерпретація події та інші чинники.
Помилка 5: «Треба просто пробачити себе або систему». Самопрощення може бути важливим для окремої людини, але його не можна перетворювати на вимогу. Для частини ситуацій центральним буде не прощення, а точніше розуміння відповідальності, визнання шкоди, відновлення меж, організаційні зміни, проживання горя або повернення до професійних цінностей у реалістичній формі.
FAQ
Чи може моральна травма виникнути, якщо медик або рятувальник не зробив помилки?
Так, може. Moral injury описує наслідки пережитого морального порушення або конфлікту, а не експертне підтвердження професійної помилки. Людина може переживати моральну травму після об’єктивно обмеженого вибору, свідчення чужої дії або зради з боку системи. Водночас психологічний концепт не скасовує окремої професійної чи юридичної оцінки, якщо вона потрібна.
Чи будь-яке важке triage-рішення є PMIE?
Не обов’язково. PMIE визначається не лише зовнішньою складністю ситуації, а тим, чи пережила людина її як серйозне порушення глибоких моральних переконань або очікувань. Навіть PMIE ще не означає moral injury: наслідки можуть бути короткочасними, помірними або не сформуватися.
Чим моральний дистрес відрізняється від моральної травми?
Моральний дистрес частіше описує моральний конфлікт або страждання у ситуації, де людина не може діяти відповідно до того, що вважає правильним. Моральна травма — ширше поняття про стійкі наслідки після морально значущої експозиції. У науковій літературі межа між термінами залишається дискусійною, тому важливіше описувати конкретний досвід, ніж намагатися будь-якою ціною віднести його до одного ярлика.
Чи існує аналіз або тест, який підтверджує моральну травму?
Біологічного тесту немає. Існують психометричні інструменти, зокрема MIDS, але вони вимірюють експозицію та пов’язані переживання і не замінюють комплексного клінічного оцінювання. Результат шкали не слід трактувати як самостійний медичний діагноз.
Чи можна повністю запобігти моральній травмі в екстреній роботі?
Повністю усунути моральні дилеми з медицини та рятувальної роботи неможливо. Реалістична мета — зменшувати уникненні системні причини: небезпечний дефіцит ресурсів, непрозорі правила, суперечливі вимоги, відсутність підтримки й можливості обговорювати етичні конфлікти; готувати команди до складних рішень; а після подій забезпечувати доступну, добровільну й неосудливу підтримку.
Чи означає моральна травма, що людина більше не може працювати за професією?
Ні. Сам термін не визначає професійну придатність і не дає прогнозу для конкретної людини. Значення мають інтенсивність і тривалість симптомів, функціонування, супутні стани, умови роботи, підтримка та клінічна оцінка, якщо вона потрібна.
Пов’язані статті
Джерела
American Psychiatric Association. (2025). DSM-5-TR Update: Moral, Religious, or Spiritual Problem (Z65.8). Офіційне оновлення
Beadle, E. S., Walecka, A., Sangam, A. V., Moorhouse, J., Winter, M., Munro Wild, H., Trivedi, D., & Casarin, A. (2024). Triggers and factors associated with moral distress and moral injury in health and social care workers: A systematic review of qualitative studies. PLOS ONE, 19(6), e0303013. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0303013
Coimbra, B. M., Zylberstajn, C., van Zuiden, M., Hoeboer, C. M., Mello, A. F., Mello, M. F., & Olff, M. (2023). Moral injury and mental health among health-care workers during the COVID-19 pandemic: meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 15(1), 2299659. https://doi.org/10.1080/20008066.2023.2299659
Croak, B., Lamb, D., Bhundia, R., et al. (2026). Moral injury in healthcare workers: causes & interventions. British Medical Bulletin, 157(1), ldag011. https://doi.org/10.1093/bmb/ldag011
Lentz, L. M., Smith-MacDonald, L., Malloy, D., Carleton, R. N., & Brémault-Phillips, S. (2021). Compromised Conscience: A Scoping Review of Moral Injury Among Firefighters, Paramedics, and Police Officers. Frontiers in Psychology, 12, 639781. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.639781
Morley, G., Field, R., Cole Horsburgh, C., & Burchill, C. (2021). Interventions to mitigate moral distress: A systematic review of the literature. International Journal of Nursing Studies, 121, 103984. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.103984
National Center for PTSD, U.S. Department of Veterans Affairs. (2026). Moral Injury. Офіційний професійний огляд
National Center for PTSD, U.S. Department of Veterans Affairs. (n.d.). Moral Injury and Distress Scale (MIDS). Офіційна сторінка інструменту
Norman, S. B., Griffin, B. J., Pietrzak, R. H., McLean, C., Hamblen, J. L., & Maguen, S. (2024). The Moral Injury and Distress Scale: Psychometric evaluation and initial validation in three high-risk populations. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 16(2), 280–291. https://doi.org/10.1037/tra0001533
Rimon, A., & Shelef, L. (2025). Moral Injury Among Medical Personnel and First Responders Across Different Healthcare and Emergency Response Settings: A Narrative Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 22(7), 1055. https://doi.org/10.3390/ijerph22071055
World Health Organization. (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Офіційна публікація ВООЗ